Комбинированное лечение больных немелкоклеточным раком легкого

  • И. Е. Седаков Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря
  • А. Ю. Попович Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
  • Н. Г. Семикоз Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря
  • А. И. Ладур Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря
  • Б. П. Кондратюк Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря
  • А. Л. Кубышковский Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря
  • А. В. Глазков Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря
  • Д. С. Зыков Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря

Аннотация

Резюме. Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого, сочетающее применение пред- и послеоперационной химиолучевой терапии и пластической резекции позволяет провести полноценное лечение больных и обеспечить сравнимые с пневмонэктомиями ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов.
Цель. Оценить эффективность применения комбинированного лечения у больных немелкоклеточным раком легкого IA-IIIA стадий.
Материалы и методы. Результаты метаанализов и рандомизированных исследований последних лет свидетельствуют о том, что послеоперационная лучевая терапия увеличивает общую и безрецидивную выживаемость при III стадии (Т1–3N2) НМРЛ. В то же время, химиолучевая терапия при комбинированном лечении снижает частоту местного рецидивирования и отдалённого метастазирования, увеличивая медиану выживаемости при III стадии операбельного НМРЛ. Это позволяет рекомендовать пред- и послеоперационную химиолучевую терапию для лечения НМРЛ III A стадии. При I–II стадиях (N0 и N1) эффективность до- и послеоперационного химиолучевого лечения пока не доказана и вопрос о целесообразности её проведения решается индивидуально, исходя из позиций клиники.
С 2000 по 2016 год в ДОПЦ и РОЦ им. проф. Г. В. Бондаря МЗ ДНР по поводу немелкоклеточного рака легкого выполнено 112 ПРЛ и 218 ПЭ. При I стадии (T1а, b-T2aN0M0) выполнены 50 (45%) ПРЛ и 45 (21%) ПЭ, II стадии(T2а, b-N1M0, T3N0M0) — 31 (28%) ПРЛ и 74 (40%) ПЭ, III стадии(T1а, b-T2a, bN2M0, T3N1–2M0, T4N0–1M0) — 31 (28%) ПРЛ и 99 (45%) ПЭ. Плоскоклеточный рак выявлен у 91 (81,3%) больных в группе ПРЛ и 167 (77%) в группе ПЭ; аденокарцинома у 9 (8%) больных в группе ПРЛ и у 40 (18,3%) больных в группе ПЭ, недифференцированный рак у 12 (10,6%) больных в группе ПРЛ и у 11 (5%) больных в группе ПЭ. Пластическую верхнюю лобэктомию справа выполнили 52 (46%) больным, нижнюю лобэктомию — 10 (9%), верхнюю билобэктомию — 5 (4,5%), нижнюю билобэктомию — 5 (4,5%), среднюю лобэктомию — 2 (1,8%). Верхние лобэктомии слева выполнены 30 (27%) больным, нижние лобэктомии — 8 (7%) больным. 10 (9%) пациентам выполнены комбинированные ангиобронхопластические операции. Всего справа выполнено 74 (66%) ПРЛ и слева 38 (34%), соответственно. Клиновидных резекций 68 (61%), циркулярных резекций 44 (39%). Справа ПЭ было выполнено 74 (34%), слева 144 (66%). Комбинированные ПРЛ выполнены 6 (5,3%) больным, в группе ПЭ 18 (8,3%) больным. По полу и возрасту группы идентичны и сравнимы: средний возраст составил в группе БПРЛ 58,9±7,5, в группе ПЭ — 58,2±7,8. Мужчин в группе БПРЛ — 106 (94,6%), в группе ПЭ — 203 (93,1%). Женщин в группе БПРЛ — 6 (5,4%), в группе ПЭ — 15 (6,9%).
Результаты и обсуждение. После ПРЛ умерли 2 (1,8%) больных: в первом случае вследствие эмпиемы плевры в результате альвеолярной фистулы; во втором случае от инфаркта миокарда. Послеоперационные осложнения развились после ПРЛ у 35 (31%) больных, практически все они купированы консервативно, только в одном случае выполнена реторакотомия по поводу внутриплеврального кровотечения. Как показали результаты наших исследований, при комбинированном лечении, вынужденный отступ менее 7,0 мм. от видимого края опухоли не обязательно предопределяет развитие рецидива опухоли. В 8 (7%) после операции гистологически выявлены опухолевые клетки по линии пересечения бронха (R1) — эти больные обязательно получили адъювантную химиолучевую терапию. Частота (R1) в группе ПЭ составила 3 (1,3%). Рецидив в зоне межбронхиального анастомоза был выявлен через 6 и 8 месяцев у 2 больных, после первичных R0-операций. Эти больные повторно оперированы, им выполнены пневмонэктомии (ПЭ). Один из больных умер на 7 сутки после операции от острого инфаркта миокарда, второй перенес эмпиему плевры и прожил 97 месяцев, после чего выпал из-под нашего наблюдения.
У 2 (1,5%) больных, после операции, была установлена недостаточность швов межбронхиального анастомоза, в обоих случаях завершившаяся заживлением, и больные вскоре выписаны с выздоровлением.
Максимальная смертность после комбинированной терапии с резекцией легкого и пневмонэктомии отмечалась в первые 20 месяцев, затем показатели выравнивались, всегда оставаясь выше после ПРЛ как компонента комбинированной терапии. Необходимо заметить, что достоверно более высокие результаты выживаемости отмечены только при I стадии опухолевого процесса (T1а, b-T2aN0M0), при II стадии (T2а, b-N1M0, T3N0M0) достоверно более высокие результаты выживаемости относятся лишь к 5-летней выживаемости, при более распространенном опухолевом процессе IIIA стадии (T1а, b-T2a, bN2M0, T3N1–2M0, T4N0–1M0) выживаемость отличались в пользу больных после ПЭ, но имеющаяся разница математически недостоверна.
Выводы и практические рекомендации. Рак легкого остается нерешенной медицинской проблемой, операбельными оказываются 15–20% из всех первично выявленных больных. За 40 лет, несмотря на постоянный поиск методов хирургического и комбинированного лечения, определение способов скрининга, ситуация с эффективностью диагностики, лечения и профилактики возникновения рака легкого практически не изменились.
Пред- и послеоперационная химиолучевая терапия, в качестве компонентов комбинированной терапии, позволяют выполнять органосохраняющие резекции легких в тех случаях, когда ПЭ не показана в связи с высоким риском развития осложнений в послеоперационном периоде. При этом, как отмечают многие авторы, непосредственные и отдаленные результаты и «качество жизни» пациентов не ухудшаются.
Комбинированная химиолучевая терапия в сочетании с радикальными ПРЛ при раке легкого могут быть методом выбора в программе комбинированной терапии больных I — IIIА стадий заболевания.
Показания к назначению пред- и послеоперационной химиолучевой терапии в этой группе больных должны определяться коллегиально на основании оценки дополнительных факторов прогноза, в том числе: N+, небольшой отступ от линии резекции бронха до края опухоли, низкая дифференцировка опухоли и т. д.

Литература

1. Арсеньев А.И. Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия операбельного немелкоклеточного рака легкого / А.И. Арсеньев // Практическая онкология. – 2006. – Т.7. – № 3. – С. 154-160.
2. Харченко В.П. Ранний периферический рак легкого: отдаленные результаты комбинированного лечения с использованием экономных резекций / В.П. Хар-ченко, Чхиквадзе В.Д., Галил-Оглы Г.А., Хмелевский Е.В., Сотников В.М., Ел-тышев Н.А., Берщанская А.В., Тейблюм М.М., Кузьмин И.В. // Вопросы онколо-гии. – 1996. – Т. 62, № 2. – С.77 – 91.
3. Левченко Е.В. Адъювантная терапия рака легкого. / Е.В. Левченко // Практиче-ская онкология. 2007. – Т.8. – №3. – С. 135 – 139.
4. Рак в Українi 2014-2015 // Бюллетень нацiонального канцер-реєстру України. – Київ, – 2016. – С. 38 – 39.
5. Тюляндин С.А. Тактика лечения немелкоклеточного рака легкого IIIA стадии / С.А. Тюляндин, Б.Е. Полоцкий // Практическая онкология. – 2007. – Т.8. – №3. – С. 161 – 167.
6. Харченко В.П. Комбинированное и хирургическое лечение рака легкого: [Элек-тронный ресурс] / В.П. Харченко, А.А. Гваришвили, Г.А. Паньшин, Р.З. Альбеков, Е.В. Красникова // Вестник РНЦРР МЗ РФ. – 2003. – №3. – Режим доступа до журн.: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v3/papers/harch12_v3.htm
7. Харченко В.П. Применение реконструктивно-пластических операций в комбинированном и хирургическом лечении опухолей лёгкого: [Электронный ресурс] / В.П. Харченко, А.А. Гваришвили, Г.А. Паньшин, Р.З. Альбеков, Е.В. Красникова // Вестник РНЦРР МЗ РФ. – 2003. – №3. – Режим доступа до журн.: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v3/papers/harch15_v3.htm
8. Charles S. Dela Cruz, Lynn T. Tanoue and Richard A. Matthay. Lung Cancer: Epi-demiology, Etiology, and Prevention // Clin Chest Med. – 2011. – Vol. 32, N4.
9. Давыдов М.И. Современная стратегия торакоабдоминальной хирургии / М. И. Давыдов // Казанский мед. журнал. – 2000. – №4. – С. 254 – 258.
10. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология. / Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.; М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 600 с.
11. Бисенков Л.Н. Расширенные и комбинированные операции при раке легкого / Л.Н. Бисенков, С.В. Гришаков, С.А. Шалаев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2001. – N6. – С. 22 – 25.
12. NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Preoperative chemotherapy for non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual participant data // Lancet. – 2014. – Vol. 383, N9928. – 1561 – 1571.
13. Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Delgado M, de la Torre M, Mendez L, Fernandez R. Uni-portal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections. // J Thorac Dis. – 2014. – N6. – P. 674 – 681.
14. Nagayasu T, Yamasaki N, Tsuchiya T, Matsumoto K, Miyazaki T, Hatachi G, Watanabe H, Tomoshige K. The evolution of bronchoplasty and bronchoangioplasty as treatments for lung cancer: evaluation of 30 years of data from a single institution // Eur J Cardiothorac Surg. – 2016. – Vol. 49, N1. – P. 300 – 306.
15. Brandt W.S., Wanpu Yan, Leeman J.E., Kay See Tan, Park B.J., Adusumilli P.S., Bott M.J., Molena D., Isbell J., Chaft J., Rimner A., Jones D.R. Postoperative Radiotherapy for Surgically Resected ypN2 Non-Small Cell Lung Cancer. The annals of thoracic surgery. 2018;106(3):848–855. doi:https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.04.064
16. Billiet С., Peeters S., Decaluwé H., Vansteenkiste J., Mebis J., Dirk De Ruysscher Postoperative radiotherapy for lung cancer: Is it worth the controversy? Сancer Treatment Reviews. 2016;51:10-18. doi:https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2016.10.001
17. Billiet С., Peeters S., Decaluwé H., Vansteenkiste J., Mebis J., Dooms C., Haustermans K., Paul De Leyn, Dirk De Ruysscher Modern post-operative radiotherapy for stage III non-small cell lung cancer may improve local control and survival: A meta-analysis. Radiotherapy & Oncology. 2014;110(1):3-8. doi:https://doi.org/10.1016/j.radonc.2013.08.011
18. Wen Feng, Qin Zhang, Xiao-Long Fu, Xu-Wei Cai, Zheng-Fei Zhu, Huan-Jun Yang, Jia-Qing Xiang, Ya-Wei Zhang, Hai-Quan Chen The emerging outcome of postopera-tive radiotherapy for stage IIIA(N2) non-small cell lung cancer patients: based on the three-dimensional conformal radiotherapy technique and institutional standard clinical target volume. BMC Cancer. 2015;15(334). doi:https://doi.org/10.1186/s12885-015-1326-6
19. Park HJ, Park HS, Cha YJ, Lee S, Jeung HC, Cho JY, Kim HJ, Byun MK. Efficacy of adjuvant chemotherapy for completely resected stage IB non-small cell lung cancer: a retrospective study. Journal of Thoracic Disease. 2018;10(4):2279-2287. doi:10.21037/jtd.2018.03.184
20. Ruppert A.M. Lavolé A. Assouad J. Cadranel J. Wislez M. Perioperative therapies in surgical non N2 non-small cell lung cancer. Science Direct.2017;104(1):79-85. doi:https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.10.017
21. Kris M.G., Gaspar L.E., Chaft J.E., Kennedy E.B., Azzoli C.G., Ellis P.M. Adjuvant Systemic Therapy and Adjuvant Radiation Therapy for Stage I to IIIA Completely Resected Non–Small-Cell Lung Cancers: American Society of Clinical Oncology/Cancer Care Ontario Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2017;35(25):2960-2974. doi:10.1200/JCO.2017.72.4401
22. Ilonen I.K., Räsänen J.V., Sihvo E.I., Knuuttila A., Sovijärvi A., Sintonen H., Salo J.A. Pneumonectomy: Post-operative quality of life and lung function. Lung Cancer Journal. 2017;58(3):397-402. doi:https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2007.07.008
23. Paik A., Bilancia R., Waller D. The benefits of pneumonectomy avoidance through broncho-angioplastic techniques for main stem non-small cell lung cancers (NSCLC). Lung Cancer Journal. 2016;91(1):66-67. doi:https://doi.org/10.1016/S0169-5002(16)30201-X
24. Spaks A., Kopeika U., Pirtnieks A., Basko J., Ambalovs G., Grusina-Ujumaza J., Tra-cums I., Taivans I. Long-term survival after lobectomy and pneumonectomy in patients with stage II non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer Journal. 2012;77(1):39. doi:https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2012.05.077
25. Couñago F., Rodriguez de Dios N., Montemuiño S., Jové-Teixidó J., Martin M., Cal-vo-Crespo P., López-Mata M., Samper-Ots M.P., López-Guerra J.L., García-Cañibano T., Díaz-Díaz V., de Ingunza-Barón L., Murcia-Mejía M., Alcántara P., Corona J., Puertas M.M., Chust M., Couselo M.L., del Cerro E., Moradiellos J., Amor S., Varela A., Thuissard I.J., Sanz-Rosa D., Taboada B. Neoadjuvant treatment followed by sur-gery versus definitive chemoradiation in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer: A multi-institutional study by the oncologic group for the study of lung cancer (Spanish Radiation Oncology Society). Lung Cancer Journal. 2018;118:119-127 doi:https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2018.02.008
26. Misumi K., Harada H., Tsubokawa N., Tsutani Y., Matsumoto K., Miyata Y., Yama-shita Y., Okada M. Clinical benefit of neoadjuvant chemoradiotherapy for the avoid-ance of pneumonectomy; assessment in 12 consecutives centrally located non-small cell lung cancers. Springer Link. 2017;65(7):392-399. doi:https://doi.org/10.1007/s11748-017-0776-y
Опубликована
2018-10-23
Как цитировать
СЕДАКОВ, И. Е. et al. Комбинированное лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Новообразование, [S.l.], v. 10, n. 3, p. 131 - 138, окт. 2018. ISSN 2521-117X. Доступно на: <http://donetsk-onco.com/neoplasm/index.php/Neoplasm/article/view/257>. Дата доступа: 28 мар. 2024 doi: https://doi.org/10.26435/neoplasm.v10i3.257.
Раздел
Оригинальные статьи

Наиболее читаемые статьи этого автора (авторов)

Особенность: этот модуль требует, что бы был включен хотя бы один модуль статистики/отчетов. Если ваши модули статистики возвращают больше одной метрики, то пожалуйста также выберите главную метрику на странице настроек сайта администратором и/или на страницах настройки управляющего журналом.